正确的刷牙方法是什么？如何通过日常刷牙维护牙周健康
牙周维护治疗随访间隔除受牙周病病情严重程度、治疗效果、牙周疾病的易感性、危险因素等影响外，患者菌斑控制的效率也是非常重要的。刷牙是控制牙菌斑生物膜的主要方法，其目的在于清除牙面和牙间隙的菌斑、软垢与食物残渣，减少菌斑堆积，防止牙石形成。
牙菌斑生物膜是龋病、牙周病的始动因素，而牙石是最常见的局部促进因素。研究表明，正确、恰当的刷牙方法有助于控制菌斑以维持良好的口腔卫生，从而在很大程度上起到预防或控制龋病、牙周病的作用，而不适当或不适合自己口腔情况的刷牙方法不仅口腔清洁效率较低，还可能会引起口腔软硬组织的损伤，最常见的有牙龈退缩（尤其是薄生物型牙龈组织）以及牙体硬组织缺损（常见于牙颈部的楔状缺损）。
口腔软硬组织的损伤可产生牙齿敏感、酸痛等不适症状且影响美观。刷牙方法及刷牙工具多种多样，然而，目前尚无一种刷牙方法可适用于所有人。牙龈生物型、年龄、不同的口内环境等多种因素都会影响刷牙方法和刷牙工具的选择。
- 1.牙刷的选择
1.1 手动牙刷
手动牙刷种类较多，但目前尚未发现哪种类型的牙刷明显优于其他类型。最好选择对组织损伤小的软毛或中软毛的牙刷。牙刷应具有如下特点：尼龙或聚酯纤维的刷毛，质软、顶端圆钝、直径≤ 0.23 mm；刷头小，与患者口腔大小匹配；刷柄与患者年龄以及使用技巧相适应。
1.2 电动牙刷
目前，电动牙刷的使用变得越来越普遍，市场上售卖的电动牙刷按技术原理主要分为4类：机械旋转类电动牙刷、超声波电动牙刷、混合型电动牙刷和气喷雾电动牙刷，其中前3类占据主流市场。Robinson等比较了手动牙刷与电动牙刷对牙龈健康、去除菌斑、色素等方面的影响，发现做简单往复运动的老一代电动牙刷和手动牙刷的效果相当，但新一代的电动牙刷与手动牙刷相比，可更加有效地去除牙菌斑和维持口腔健康。不同类型的电动牙刷在清洁效果、舒适度及对软硬组织的影响方面也略有差异。
（1）机械旋转类电动牙刷所做的钟摆式运动可增加摩擦效果，能有效地清除菌斑，减少牙龈炎症，但使用时会产生较大的噪音，对牙齿的磨损也较大；（2）超声波电动牙刷高速振动时可产生大量微小气泡，气泡形成与破裂的过程可去除部分牙间隙的菌斑，但振动带来的强烈体感不适合牙齿敏感的人群；（3）混合型电动牙刷在功能上结合了以上2类的优势，且部分混合型电动牙刷增加了时间控制和压力传感的功能，可以分时间段进行均匀高效的牙齿清洁，并防止用力过大造成软硬组织损伤，但其价格通常也较高。刷牙频次应视个人情况而定，但每天至少2次才是有效的刷牙行为。
刷牙时间对刷牙效果有影响，手动牙刷刷牙的适宜时间为3~5 min/次，电动牙刷通常为2 min/次。中等研磨度的牙膏可以在增加清洁效果的同时不导致牙齿过度磨损。值得注意的是，牙刷只是刷牙的工具，刷牙的态度和方法更为重要。在牙刷及刷牙方法的选择上应当遵循以下观点：刷牙时既能有效地去除菌斑微生物又不损伤软硬组织的方法即是最好的方法。
- 2.牙龈生物型与刷牙方法
刷牙方法的选择与牙龈生物型密切相关。牙龈生物型是Lindhe等根据大量临床观察于1989年提出的，他们认为有2种牙龈生物型，分别为厚平型和薄扇型，且不同生物型的牙龈组织在炎症反应时的临床表现不同。牙龈生物型受年龄、性别、牙位的影响，不同种族间也存在较大差异。
厚生物型牙龈一般厚> 2 mm、龈乳头宽短、牙龈边缘线平坦、附着龈较宽，因而更耐受刷牙的摩擦力。而薄生物型牙龈一般厚< 1.5 mm、龈乳头窄长、牙龈边缘线呈扇贝状、附着龈较窄，其下方的牙槽骨也薄，不当的刷牙方法更容易引起牙龈退缩。尽管目前评价刷牙方法的指标主要是菌斑清除效率，但不同生物型的牙龈组织特点差异提示我们将不同刷牙方法对口腔软硬组织的影响考虑在内也很有必要。对于厚生物型牙龈，可使用广为推荐的改良Bass法；对于薄生物型牙龈，有研究指出，最适合的刷牙方法是刷毛尖端朝向根尖方向的竖转动法。
2.1 改良Bass法
Bass刷牙法由Bass博士于20世纪40年代首次提出。其操作方法为：将刷毛以与牙长轴呈45°角放置于龈沟内，然后在该区域轻微水平颤动，从而破坏龈沟内已经形成的菌斑，因此该方法又被形象地称为龈沟刷牙法。改良Bass法在此基础上增加了一个刷毛向冠方旋转的动作以去除龈沟或牙周袋内被颤动运动破坏的菌斑。
为了使刷毛最大程度地以与牙长轴成45°角进入龈沟或牙周袋内，可使用刷毛行数较少的龈沟专用牙刷，如单束刷、单头刷、双层刷等。目前，改良Bass法已被大众普遍接受，但值得注意的是，改良Bass法的“水平颤动”动作可能造成薄生物型牙龈的擦伤、退缩等。
2.2 竖转动法
竖转动法的操作方法为：将牙刷刷毛置于龈缘下方的牙槽黏膜上，使其与牙齿长轴平行并使刷毛朝向根尖方向，即刷下颌牙时，牙刷柄面向下握持，刷上颌牙时牙刷柄面向上握持；然后将牙刷向牙冠方向旋转以使刷毛到达龈缘和牙齿之间的区域，从而去除牙菌斑生物膜而不损伤软组织。需注意的是，在竖转动法中，为最大程度减少刷毛对牙龈的损伤，建议使用软毛牙刷。此外，为最大程度去除前牙舌面的软垢，可将刷头竖起来使用，并检查确保牙刷的刷头全部位于口腔内。当然，无论是薄生物型牙龈适用的竖转动法或是厚生物型牙龈适用的改良Bass法，牙齿的咬合面和一些特殊部位也需要进行仔细地清洁。
为了避免损伤口腔软组织，可以环形旋转的运动方式替代水平运动的方式来清洁后牙咬合面，用单束刷清洁最后一颗磨牙的远中以及牙列拥挤的部位，如下前牙舌侧。此外，还需用牙线、牙间隙刷或冲牙器等工具清洁传统牙刷或电动牙刷无法彻底清洁到的邻面，以最大程度地去除邻面的牙菌斑。对于手指灵活性较差而牙间隙较小的患者，在使用牙线时可配合牙线夹持器以维持长期使用牙线的习惯。
- 3.年龄与刷牙方法
不同年龄段的人群所适合的口腔清洁方法及工具也是不同的。包括美国儿科学会（AAP）、美国牙科学会（ADA）在内的多家权威机构建议牙齿尚未萌出的婴儿也需要按时进行口腔清洁。父母可以用湿的纱布套着手指，然后轻轻地伸到婴儿的口中，帮助他们清洁牙龈。当儿童长出第一颗牙齿时，父母即可用牙刷帮助清洁，由于儿童耐受力差、口腔空间狭小、手指做精细动作的能力有限，因此推荐家长用圆弧刷牙法（Fones刷牙法）先帮助孩子刷牙，直到他们能够独立操作。
圆弧刷牙法的操作方法为：首先上下牙正常咬合，牙刷进入颊间隙，刷毛接触上颌最后一颗牙的牙龈区，以较小的压力做较快的、较宽的圆弧形运动；然后前牙切缘对切缘接触，牙刷位于前牙区做连续圆弧形运动；最后舌侧面与腭侧面也需做同样的圆弧形运动。通常情况下，7~8岁儿童即能掌握精细的刷牙动作，这时可由父母在医生的指导下教会孩子使用改良Bass法或竖转动法刷牙，并在其完成后进行检查。随着年龄的增长，牙周组织出现一定程度的增龄性改变，尤其是伴有牙周炎时，牙槽嵴高度减少导致牙龈退缩、牙根外露，进而可能出现敏感、酸痛等不适症状。对于这类人群前文介绍的竖转动法能最大程度地减少牙龈损伤并有效地清除牙菌斑，其是最佳的选择。
- 4.特定人群与刷牙方法
研究表明，由牙菌斑生物膜引起的感染（如种植体周围炎、种植体周围黏膜炎等）是导致种植修复术后并发症及种植失败的主要原因之一。因此，口内有种植修复体的患者，通过日常口腔卫生维护以控制种植体表面的牙菌斑生物膜是延长种植体使用寿命的有效手段。然而种植修复体结构精细而复杂，用普通的清洁手段难以彻底清洁，因此需要结合种植体结构特点选用相应的工具来有效清除牙菌斑生物膜。
（1）对于单颗牙种植修复患者，普通牙刷即能清洁种植修复体，但要注意修复体与龈缘之间部位的清洁，可以用中端膨胀、双端塑料涂层加硬的便于穿引的专用牙线去除种植修复体与牙龈之间的牙菌斑生物膜，牙间隙较大的患者可以用大小匹配的牙间刷去除该部位的菌斑。
（2）对于桥体种植体或联冠种植体修复患者，可先用小头单束刷、双层刷或种植体专用的细颈牙刷（具有特殊的颊舌侧曲度）清洁颊、舌侧的种植修复体表面及龈缘，然后用相应大小、软硬、角度的涂有塑料涂层的种植体专用牙间刷或单头刷清洁牙间隙或联冠下方。
（3）对于可摘式种植义齿修复患者，可用单头刷配合牙间刷清洁种植体及其附件，再用义齿刷清洁全口义齿。值得注意的是，由于种植义齿患者牙周组织脆弱，推荐用竖转动法清洁牙龈缘。
正畸患者，尤其是配戴托槽者，由于托槽、带环、附件等粘接结构的存在，使患者生理自洁能力下降，同时普通的刷牙方法又很难彻底清洁这些部位，因此易出现釉质脱矿、龋病以及牙周组织破坏等并发症。由此可见，正畸患者应选择合适的刷牙工具、方法以确保正畸治疗过程中良好的口腔卫生。
对于普通牙刷难以清洁干净的托槽粘接区域，正畸患者可选用双排刷毛的软质牙刷，分别将刷毛以约45°角深入托槽上、下方并水平轻颤，以有效地清除弓丝上方及下方的牙面和托槽区域的食物残渣及软垢；将双排刷以平行于牙面的角度深入弓丝内并上下轻颤可清洁弓丝内侧的牙面，或用圆形尖式刷头的单头刷更高效地清洁弓丝内侧相邻托槽之间的牙齿转角区域。
与此同时，正畸患者也不能忽视牙龈缘的清洁，可参照上文“牙龈生物型与刷牙方法”的介绍，选择适合自己的方法并用单头刷仔细地去除龈缘处的牙菌斑生物膜。牙周炎患者不良的口腔卫生状况是导致牙周手术失败的重要危险因素，同时也影响引导组织再生的稳定性，因此推荐牙周炎患者术后几日便开始使用药制纱布轻轻清洁术区。
牙周基础治疗及牙周手术后，牙周炎患者由于不同程度的软硬组织缺失，往往伴有牙龈退缩、牙根暴露等并发症，这大大增加了牙周维护治疗期间患者口腔卫生护理的难度。对于这些部位，患者可使用软质小头牙刷以竖转动法去除牙龈缘及牙齿表面的菌斑生物膜；用单束刷清洁Ⅰ、Ⅱ度根分叉病变的牙根分叉开口以及截根术后的牙根凹陷区域；用牙间隙刷清洁龈乳头不完整的牙间隙。
- 5.总结
第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示：目前我国12岁儿童恒牙患龋率为38.5%，龋均为0.86，低于全球平均水平；居民口腔健康知识知晓率为60.1%，84.9%的居民对口腔保健持积极态度。相比于第三次全国口腔健康流行病学调查结果，居民口腔健康素养和健康行为均有不同程度的改善，但同时值得注意的是5岁儿童乳牙患龋率和老年人群恒牙患龋率均较高，中老年人群牙周健康和口腔卫生状况较差。
此次调查还发现，成年人每天2次刷牙率仅为36.1%，因此在国家卫生健康委员会印发的《健康口腔行动方案（2019—2025年）》中提出，至2025年成年人每天2次刷牙率需达到45%。在这样的背景下，口腔医生应该加强对患者进行个性化的口腔卫生宣传和指导，结合患者口内实际情况推荐适合不同患者、不同部位、不同阶段的口腔护理方案，尤其是口内环境较复杂的中老年患者以及低龄患儿，争取在最大程度去除牙菌斑的同时保护好口腔软硬组织。
